岩手県広域的予防接種申請書兼予防接種実施依頼書交付申請書(高齢者肺炎球菌用)

広報ID1015155　更新日令和7年4月1日

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

添付書類

市民税非課税世帯で、自己負担金免除を申請する場合は「自己負担金免除申請書」の添付が必要。

生活保護世帯で、自己負担金免除を申請する場合は「自己負担金免除申請書」と「1か月以内に交付された、生活保護受給証明書(原本)、生活保護決定通知書（写し）または生活保護変更通知書（写し）のいずれか1つ」の添付が必要。

また、郵送での交付を希望する場合は送付先を記入し切手を貼付した返信用封筒を同封すること。

提出先部署など

市保健所指導予防課

郵送での提出

可

必要部数

1人につき1枚

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保健所　指導予防課
電話番号：019-603-8307
ファクス番号：019-654-5665
〒020-0884
盛岡市神明町3-29　盛岡市保健所6階